稳定性冠心病，缓解症状和预防心血管事件用药一览！

稳定性冠心病（SCAD）主要包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段3种情况。稳定性冠心病药物治疗主要是缓解症状和预防心血管事件两个目的。

缓解症状、改善缺血
目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂（CCB）等。其中β受体阻滞剂同时兼具缓解症状和预防心血管事件两方面的作用。  1 β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛（CSA）的治疗中也有效。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB是首选药物。
➤美托洛尔
急性心肌梗死及不稳定心绞痛在无禁忌证的情况下，主张在早期即最初的几小时内使用。
可先静脉注射一次2.5~5.0 mg（2 min内），每5分钟1次，共3次，总剂量为10~15 mg。之后15 min开始口服25~50 mg、每6~12小时1次，共24~48 h，然后口服50~100 mg bid。
急性心肌梗死发生房颤时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。
➤比索洛尔
口服，通常5 mg/d，按需要调整剂量，最多一日不超过10 mg。
➤阿替洛尔
口服，成人常用量开始6.25~12.50 mg bid，按需要及耐受量渐增至50~200 mg/d。肾功能损害时，肌酐清除率<15ml•min-1•（1.73m²）^-1者，25 mg/d；肌酐清除率为15~35 ml•min-1•（1.73m²）^-1者，最多50 mg/d。  2 窦房结If通道阻滞剂
➤伊伐布雷定推荐的起始剂量为5.0 mg bid，早、晚进餐时服用。治疗2周后，可将剂量增加至7.5 mg bid。
≥75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5 mg bid）；肾功能不全且肌酐清除率>15 ml/min的患者无需调整剂量；轻度肝损害患者无需调整剂量。  3 硝酸酯类
只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
➤硝酸甘油
片剂：成人0.25~0.50 mg/次舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如15 min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前5~10 min预防性使用，可避免诱发心绞痛。
注射液：静脉滴注，起始剂量5~10 μg/min，每3~5分钟可增加5~10 μg/min，剂量上限一般不超过200 μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。
➤硝酸异山梨酯
片剂：口服，预防心绞痛，5~10 mg/次、2~3次/d，一日总量10~30 mg。由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药，5 mg/次，缓解症状。
注射液：静脉滴注。初始剂量可以从1~2 mg/h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8~10 mg/h。但当患者有心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到10 mg/h，个别患者甚至可高达50 mg/h。
➤单硝酸异山梨酯
口服，片剂，10~20 mg/次、2~3次/d；缓释制剂，40~50 mg/d。静脉注射，以1~2 mg/h开始，根据反应调节剂量，最大剂量为8~10 mg/h。剂量需个体化。  4 钾通道开放药
➤尼可地尔具有双重冠状动脉扩张作用，可有效扩张各级冠状动脉。
口服，成人5 mg tid，根据症状轻重可适当增减。静脉滴注，尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。以2 mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量<6 mg/h。  5 钙通道阻滞剂
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬和维拉帕米常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者，可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗；不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。
➤硝苯地平
口服，起始剂量10 mg tid，常用维持剂量为10~20 mg tid。最大剂量不宜>120 mg/d。缓释制剂20~40 mg bid，控释制剂30~60 mg/d。
➤氨氯地平
治疗心绞痛起始剂量为5~10 mg/d。老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。
➤左旋氨氯地平
口服，起始剂量为2.5 mg/d；根据患者的临床反应可增加剂量，最大可增至5 mg/d。
➤非洛地平
口服，起始剂量2.5 mg bid；维持剂量为5 mg/d或10 mg/d。缓释制剂起始剂量5 mg/d，维持剂量5或10 mg/d。
➤地尔硫䓬
口服，起始剂量30 mg/次、4次/d，餐前及睡前服药，每1~2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90~360 mg/d。缓释制剂，90~180 mg/d。
➤维拉帕米
用于心绞痛时，口服，80~120 mg tid。缓释制剂开始120或180mg/d，按需要及耐受情况可逐步增加剂量至120或180 mg bid，或240 mg qd。总量<480 mg/d。肝功能不全者及老年人的安全剂量为40 mg tid。用药后8 h根据疗效和安全评估决定是否增量。
改 善 预 后
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。  1 抗血小板药
无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史者，推荐小剂量阿司匹林长期服用。SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）6个月。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/d）长期治疗。
➤阿司匹林
所有稳定性冠心病患者如无用药禁忌证均应服用阿司匹林，给予小剂量，75~150 mg/d。
➤氯吡格雷
不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。推荐剂量为75 mg/d，与或不与食物同服。
➤替格瑞洛
起始剂量为单次负荷量180 mg，此后90 mg bid。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合征患者，可以开始使用替格瑞洛。  2 调脂及抗动脉粥样硬化药
SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量，LDL-C目标值<1.8 mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布等）联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。LDL-C达标后不应停药或盲目减量。
➤辛伐他汀

（1）高胆固醇血症患者：起始剂量10~20 mg/次，晚间顿服。

（2）心血管事件高危人群：推荐起始剂量20~40 mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。

（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40 mg/次，晚间顿服；或80 mg/d，分早晨20 mg、午间20 mg和晚间40 mg服用。

（4）肾功能不全患者：慢性肾脏疾病（CKD）1~3期者无需调整剂量，4期者减量，慎用。
➤阿托伐他汀

（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：起始剂量10 mg/d。

（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：起始剂量为10 mg/d。逐步加量（间隔4周）至40 mg，如仍不满意，可将剂量增加至80 mg/d或加用胆酸螯合剂。

（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：10~80 mg/d。

（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者：10 mg/d。

（5）老年人无需调整剂量；肾功能不全患者无需调整剂量。
➤瑞舒伐他汀
口服，起始剂量为5 mg/d。对需要更强效地降低LDL C的患者起始剂量可考虑10 mg/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20 mg。
年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。肾功能不全患者：CKD 1~3期者无需调整剂量，4期者禁用。
➤非诺贝特
口服，0.1 g tid，维持量0.1 g/次、1~3次/d，用餐时服。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。
➤依折麦布
口服，成人10 mg/d。可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。老年患者无需调整剂量。肾功能减退时应减少依折麦布剂量。  3 ACEI类
对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。
➤卡托普利
视病情或个体差异而定，给药剂量须遵循个体化原则，按疗效予以调整。口服，起始剂量12.5 mg/次、2~3次/d，按需要1~2周后增至50.0 mg/次、2~3次/d。宜在餐前1 h服药。
近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低患者，起始剂量6.25 mg tid，逐步增加至常用量。
➤依那普利
口服，起始剂量为5 mg/d，随血压反应调整至10~40 mg/d，分1~2次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，30~80 ml/min时，起始剂量为5 mg/d，<30 ml/min时，起始剂量为2.5 mg/d。
➤赖诺普利
在急性心肌梗死症状发生24 h内应用。首剂给予5 mg口服，24 h后及18 h后再分别给予5 mg、10 mg口服，随后10 mg/d。低收缩压的患者（收缩压≤120 mmHg）或梗死后3 d内的患者应给予较低剂量，2.5 mg口服。  4 ARB类
➤缬沙坦口服，80~160 mg/d，可在进餐时或空腹服用。建议固定服药时间，如早晨。一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意，可加用利尿剂。

参考文献：

1.中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 稳定性冠心病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(4): 423-434.2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2016, 8(6): 19-107.3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.

>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南即可！

精彩回顾（点击查看）

❤  慢性冠脉综合征患者的抗栓治疗，亚太共识要点一览！❤  冠心病不同亚型患者的血压管理，一起来看专家共识建议！❤  强心、利尿、扩血管，如何用好这三大利器？❤  降压药那么多，究竟应该如何选？❤  亚太血脂异常共识发布，14条指导建议一览！